Glaucoma

Glaucoma

¿Qué es el Glaucoma?

El glaucoma es una enfermedad que se caracteriza por un aumento patológico de la presión intraocular (PIO) por encima de los valores normales, que conlleva en forma directa a la producción de un daño de la cabeza del nervio óptico (papila) y este a su vez conlleva a una pérdida característica del campo visual como consecuencia de la perdida de fibras ganglionares.

La definición actual de la Academia Americana de Oftalmología define al glaucoma como una neuropatía óptica multifactorial progresiva. Es decir, como una afección del nervio óptico, producida por múltiples factores, entre ellos, la presión intraocular. Esto se debe en general al estudio deficiente la PIO por parte de esta escuela.

El glaucoma es una enfermedad silente, pues la PIO puede llegar a valores muy elevados sin que el paciente sienta síntomas importantes. Algunos de ellos pueden ser visión de halos de colores alrededor de las luces, cefaleas, cansancio en la fijación, y cambio continuo de anteojos.

Cuando no se detecta este aumento crónico de la PIO, el mismo comienza a afectar a la cabeza del nervio óptico, que muestra un aumento de la excavación de tipo patológico, debido a la pérdida de fibras ganglionares. Si la PIO no se reduce para entonces, cuando el daño del nervio ya es muy importante, comienza a manifestarse con la presencia de escotomas en el campo visual del ojo afectado. Este déficit visual no es percibido por el paciente al principio, quien sí lo detecta cuando la enfermedad está muy avanzada.

Además, los defectos suelen ser paracentrales o periféricos, no afectando el centro de la visión solo en los estadios finales de la enfermedad, por lo cual no son sintomáticos hasta que el daño es muy severo.

La pérdida de fibras y de función visual no es recuperable en glaucoma. En el mejor de los casos la pérdida puede ser detenida en el momento del diagnóstico, pero no recuperada. Es por esto que un diagnóstico precoz hace la gran diferencia en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad lo cual es clave para mejorar la calidad de vida del paciente afectado por glaucoma.

Aproximadamente, el 2 % de la población sufre la enfermedad, que en su forma primaria de ángulo abierto tiene mayor incidencia luego de los cincuenta años.

Actualmente existen cerca de siete millones de ciegos por glaucoma en el mundo. Se calcula que mas de la mitad de los paciente con glaucoma no sabe que padece la enfermedad.

Asimismo, se calcula que para el año 2020, el número de ciegos en el mundo aumentará un setenta por ciento. Una clara señal del bajo impacto que tienen las actuales campañas de detección precoz del glaucoma.

La tonometría es parte del examen oftalmológico básico que debe realizar el especialista a sus pacientes en todas las consultas. Una toma de PIO y la observación del Nervio Óptico en el fondo de ojo, puede hacer un diagnóstico precoz, convirtiéndose éste, en la mejor herramienta para el profesional y para el paciente. La no realización de este examen en la rutina, es un peligro muy importante.

¿Que tipos de Glaucomas existen?

Los glaucomas se dividen básicamente en primarios, secundarios y congénitos. Por el tipo de seno camerular que presentan, también pueden dividirse en aquellos de ángulo abierto o de ángulo estrecho.

La clasificación del tipo de glaucoma y tipo de ángulo se basa primariamente en un examen denominado gonioscopia. Durante el mismo se utiliza un lente (gonioscopio) con el cual se puede examinar el ángulo o seno camerular para clasificar el tipo de glaucoma

Glaucoma primario de ángulo abierto

Es el tipo más frecuente de glaucoma. De carácter hereditario, aparece en la vida adulta, en general luego de los cincuenta años de edad. Su evolución es de tipo lento y silente, pero sin tratamiento lleva indefectiblemente a la ceguera. Gonioscopicamente se caracteriza por la presencia de un seno camerular abierto (donde se ven todos los elementos normales) y sin particularidades especiales.

Glaucoma primario de ángulo estrecho

Este glaucoma representa un pequeño porcentaje de todos los glaucomas, y a diferencia del primario de ángulo abierto, se caracteriza por el cierre agudo del seno camerular, lo cual genera un abrupto aumento de la PIO a valores muy elevados (60 o más milímetros de mercurio), que puede provocar dolor, cefaleas, vómitos y visión borrosa o casi nula. Estos ataques de glaucoma agudo representan verdaderas urgencias oftalmológicas y deben ser tratados a la brevedad posible. En la mayoría de los casos, la realización de una iridotomía con Yag Láser puede solucionar el problema, siendo lo ideal no esperar a tener una crisis para tratarla, sinno hacer una prevención de la crisis con un diagnostico precoz del riesgo de desarrolarla y realización oportuna de una iridectomia profiláctica de ambos ojos.

Glaucoma crónico de ángulo estrecho : suele producirse cuando el seno camerular estuvo cerrado o casi cerrado por mucho tiempo. El bloqueo entre el iris y el trabeculado ya no es funcional sino orgánico. Este tipo de glaucoma en general se resuelve en forma quirúrgica, pues no responde a la iridotomía con Yag Laser.

Glaucomas secundarios

Los glaucomas pueden ser secundarios a muchas otras patologías. Los más frecuentes son los glaucomas traumáticos (secundarios a trauma ocular), los glaucomas cortisónicos (secundarios a la administración de glucocorticoides), los glaucomas secundarios a pseudoexfoliación capsular (se producirían por un bloqueo de la rejilla de salida, por parte del depósito de un material de pseudoexfoliación). También pueden ser secundarios a inflamaciones oculares como lo son las uveitis, enfermedades sistémicas, a tumores intraoculares, obstrucciones venosas extraoculares, etc….

Otra causa de glaucomas secundarios son las relacionadas a alteraciones del cristalino: por ruptura del mismo y liberación de sustancias se pueden producir el Glaucoma Facoliticio y el Glaucoma Facoanafiláctico. Por la posición de cristalino, se puede producir un Glaucoma Facotópico. Y por el grosor del cristalino, se puede producir un Glaucoma Agudo por bloqueo pupilar.

Otras causas están dadas por la formación de sinequias anteriores periféricas, sinequias posteriores centrales, oclusiones venosas en el segmento posterior o presencia de retinopatía diabética proliferativa (glaucoma neovascular).

Glaucomas congénitos primarios

Estos glaucomas suelen producirse en el séptimo mes de vida intrauterina y expresarse en los primeros días a primeros meses de vida. Los signos son el aumento de la PIO, el aumento del largo axial, y la presencia de restos patológicos en el seno camerular. Los síntomas más visibles son la epífora (lagrimeo), la fotofobia (intolerancia a la luz), aumento del número y largo de las pestañas, ojos de aspecto grande o saltón, y pérdida de la fijación. Es dominio y responsabilidad del médico pediatra y del oftalmopediatra el reconocimiento precoz de los signos de la sintomatología de la enfermedad. Sobre todo porque el éxito terapéutico en esta enfermedad está directamente relacionado al diagnóstico y tratamiento precoces.

El tratamiento es siempre de carácter quirúrgico y debe realizarse a la brevedad posible, luego del estudio bajo anestesia general del paciente. Las cirugías actuales más indicadas en estos glaucomas son la trabeculectomía y la trabeculotomía, mientras que no ha de realizarse mas la goniotomía, y las válvulas deben dejarse siempre para segundas y/o posteriores reintervenciones, cuando éstas sean necesarias.

Glaucomas congénitos asociados

Estos mismos glaucomas, pueden estar asociados a síndromes oculares y/o sistémicos: Síndrome de Sturge Webber, Síndrome de Axenfel-Rieguer, Síndrome de Peters, Síndrome de Clipper Trenaneau, Síndrome de Stickler, anomalías del metabolismo, etc.…

Glaucomas congénitos tardíos

Son glaucomas que también son gestados en la vida intrauterina pero que se manifiestan mas tarde en la vida adolescente o adulta joven, por lo cual también fueron denominados infantojuveniles. Sin embargo preferimos denominarlos congénitos tardíos, ya que se deben clasificar según el momento en que se producen y no según el momento en que se manifiestan.

Estos glaucomas suelen comenzar alrededor de los 30 años, y con el tiempo suelen descompensarse, por que su resolución termina siendo en general quirúrgica. Uno de ellos es el glaucoma pigmentario, que se caracteriza por la presencia de restos mesodérmicos patológicos, que cubren el seno, y por la pigmentación del Schlemm y la línea de Schwalbe.